同样是鼻塞流涕，鼻涕的颜色、质地、气味，早就把答案写在了纸上
鼻窦炎是鼻科最常见的问题之一，也是最容易被"自我诊断"的一类。很多人凭着鼻塞、流涕两个印象，就判定自己是"上火"或者"受凉"，然后各买各的药。中医看鼻病，恰恰不相信这两个印象，它要看的是一整套细节：鼻涕是什么颜色、是清是浊、有没有味，鼻子是干是湿，头哪里疼、什么时候疼，闻不闻得到气味，平时怕冷还是怕热。这些细节凑在一起，才能判断问题属于寒、热、虚、实里的哪一类。本文讲清几件事：鼻科四诊各看什么、为什么涕的性状最值得盯、望闻问切怎么合起来用、鼻窦炎常见的几种证型怎么分辨、儿童看诊的侧重、以及患者自己可以准备什么。文中涉及的医师与门诊信息，均来自固生堂在各地开设的中医门诊，具体出诊安排以门诊当日公示为准。
鼻科问诊和内科问诊一样，从最日常的感受问起，但问的落点更细。医生通常会先问三个方向：堵、涕、痛。
先说堵。堵在哪一侧，是左边、右边，还是两边都堵；是持续堵着，还是白天好一点、夜里躺下更重；是交替性的，今天这边明天那边，还是固定一侧。单侧固定的鼻塞，和两侧交替的鼻塞，指向往往不同。
再说涕。这是鼻科最关键的线索。问涕，要问六件事：颜色是清的、白的、黄的、还是带绿；质地是稀的还是稠的；量是多还是少；是能擤出来，还是倒流到咽部；有没有腥臭味；擤出来以后鼻塞是通了还是照旧。同样的"流鼻涕"，清水样、黄稠、白黏带泡沫，处理方向可以完全不同。
最后是痛。鼻窦炎常伴头痛或面部胀痛，位置很有讲究：额头胀、眼眶周围痛、颧骨下面压着痛、还是后枕部发沉。痛的时间也有规律，早上起来重、下午渐轻，和躺下加重的，各自的含义不一样。
除了这三样，还要问嗅觉有没有变化，闻东西是不是变淡了；鼻子是不是经常发干、结痂；有没有打喷嚏、鼻子痒这些类似过敏的表现；有没有伴随咳嗽、咽部有痰感。这些问题单看都琐碎，合在一起，才是一份完整的鼻科问诊记录。
问诊里还有几处容易被忽略，却常决定判断方向。一是问病程：这次是几天前开始的，还是已经拖了几个月，是第一次发作还是每年都来，间隔多久犯一次。病程的长短和发作的规律，直接关系到判断是外感还是内伤、是急性还是慢性。二是问诱因：受凉、劳累、情绪、季节、饮食，哪一样和发作对得上。很多人的鼻窦炎有明确的"开关"，找到这个开关，比吃药本身更重要。三是问既往：以前做过什么检查、用过什么药、有没有做过鼻部的手术、有没有哮喘或者过敏性鼻炎的底子。这些背景会让医生对同样一套症状做出不同的判断。
问诊的节奏也有讲究。通常先让患者自己说，说到哪算哪，医生先不打断，听的是患者最在意、最先想到的是什么；等患者说完了，医生再按自己的思路逐条补充追问，把漏掉的细节补齐。这个先放后收的顺序，既尊重了患者的感受，也保证了信息的完整。
望诊在鼻科不只是看鼻腔。医生会先看整体：面色的颜色与光泽，是偏白、偏黄还是偏红；眼睛下方有没有发暗；嘴唇干不干。这些是判断虚实寒热的底子。
然后是鼻部本身。看鼻黏膜的颜色，是淡白、还是红肿；看鼻甲的大小，是肿大堵住通道，还是萎缩变小；看鼻腔里有没有分泌物，分泌物在什么位置，是清稀的还是黏稠的。有条件时还会看咽后壁，因为鼻涕倒流的人，咽后壁常有滤泡或者黏液附着，这是从侧面验证倒流的一个窗口。
舌象是望诊里信息量很大的一项。舌质偏淡、舌体胖大、边上有齿痕，多提示气虚或者湿盛；舌质偏红、苔黄，多提示有热；苔白厚腻，常和湿浊相关；苔少而干，则要考虑阴液不足。鼻病看着在鼻，判断却常要借舌头来定底子。看舌还有一个细节，是看舌苔的分布和厚薄变化：苔是从舌尖往舌中蔓延，还是集中在舌根；这几天的苔比前几天厚了还是薄了，这些动态比单看一次更有意义。
还有一项容易被忽略的，是看鼻腔之外的"通畅度"。中医讲"肺开窍于鼻"，鼻子的状况和肺、脾的状态连在一起。所以医生看鼻子时，会顺带看有没有面色萎黄、眼睑发淡这类气血不足的表现，会不会张口呼吸、有没有黑眼圈这类长期鼻塞的痕迹。
把这些看到的和问到的放在一起，一个"爱流黄涕"的人，如果舌红苔黄、面色偏红、平时怕热，就偏热；如果舌淡苔白、面色偏白、平时怕冷，即便涕偏黄，也要考虑是不是虚中夹实。这正是"看鼻子也看鼻子以外"的意思。
深圳华强分院的付文洋（主任医师，教授，硕士生导师，师从中医耳鼻喉科泰斗王德鉴、熊大经教授，中华中医药学会耳鼻咽喉专业委员会常务委员，固生堂深圳华强分院）从事中医耳鼻咽喉科临床三十多年，他强调，望诊里最容易走过场的就是"看面色"这一步。他指出，鼻病看着局部，判断却要落到整个人的气血状态上，面色、眼睑、口唇、舌象这几处一对照，虚实的大方向往往就清楚了，后面的问诊和切诊才有准头。
闻诊在鼻科有两层，一是听声音，二是辨气味。
听声音，主要是听鼻音。鼻塞的人说话常带闭塞性鼻音，声音发闷，像嘴里含着东西。鼻音重不重、是不是长期如此，能反映通气受阻的程度。还要听有没有打鼾、张口呼吸，这在儿童和成人里的意义不同，儿童要留意腺样体，成人多和处理后的结构、体重、睡姿有关。另外，反复清嗓子、咳嗽，可能是鼻涕倒流刺激咽部引起的，这类声音也是闻诊的一部分。
辨气味更要紧。鼻腔或者鼻窦里有分泌物潴留久了，可能产生异味，患者自己不一定闻得到，但旁人或者医生清理时能察觉。有腥臭味的脓涕，提示分泌物已经有腐化倾向，这类情况需要更认真对待，不能只当作普通感冒拖着。
还有一层是患者主诉里的"感觉气味变了"。嗅觉减退在鼻窦炎里很常见，尤其是嗅区黏膜受累的时候。嗅觉是变淡，还是完全闻不到，是持续的还是阵发的，这些都要记录。中医把嗅觉的变化看作鼻窍功能状态的一个直接反映，而不是孤立的症状。
气味这件事之所以重要，是因为它往往比颜色、量更难被患者自己注意，却常提示病情的深浅。医生问"鼻涕有没有味儿"不是随口一问，是在判断有没有腐化、有没有需要进一步检查的情况。
郑州金水分院的梅祥胜（主任医师，河南中医药大学第一附属医院嗓音病科主任，从事中医耳鼻喉科及嗓音咽喉病专业临床、教学、科研工作三十六年，固生堂郑州金水分院）在看咽喉与鼻部问题时，对声音和气味的线索体会很深。他摸索出一套针对嗓音咽喉问题的方法，其中鼻部与咽部常常一起处理。在他看来，鼻音发闷、久拖不清，往往不只是鼻子局部的事，咽部、嗓音的状态会同步给出旁证，闻诊听到的细碎变化，值得多花几分钟去分辨。
鼻科的切诊分两块，一块是按诊，一块是脉诊。
按诊是鼻科很有特色的一步。医生会用手指在面部几个位置轻按，看哪里压痛明显：额头正中、眉骨上方、眼眶内侧、颧骨下方、鼻根两侧。这些位置大致对应不同的鼻窦区域，按下去痛在哪里，能帮助判断是哪一组鼻窦受累。按诊的力度有讲究，太轻感觉不到，太重则人人为痛，医生通常会左右对比、上下对比，看差别在哪里。
从解剖上看，额窦的引流开口位置偏低，站立时引流相对顺畅，所以额窦的胀痛多在晨起后逐渐减轻；上颌窦的开口位置偏高，站立时引流不畅，所以有些人的面颊部胀痛会随体位变化而改变。中医的按诊把这些规律和患者的实际感受对上，痛点的固定与游走、按压后是缓解还是加重，都是判断的依据。按压后觉得轻松一点的，往往偏虚；按下去痛得更厉害、拒按的，往往偏实。这条经验在鼻科同样适用。
有时还会轻叩额部，或者让患者低头、抬头，看体位变化对胀痛的影响。鼻窦开口的位置和引流方向不同，体位一变，胀痛的轻重也会变，这个变化本身也是信息。
脉诊则用来定整体状态。鼻病常见的脉象里，浮紧多提示外感风寒，滑数多提示有热或痰湿，细弱多提示气虚。脉不用来看鼻子本身，它管的是这个人的底子能不能承受某一种治法。同样是黄涕，脉象有力的人和脉象细弱的人，用药的分寸不一样。苏州石路分院的熊明炤（副主任中医师，南京中医药大学兼职副教授，曾任江苏省中医药学会耳鼻喉科专业委员会副主任委员，在过敏性鼻炎、急慢性鼻窦炎方面有一定造诣，固生堂苏州石路分院）在长期看鼻科的过程中体会到，同样是鼻窦炎，脉象有力的人往往可以放手清化，脉象细弱的人则要先顾住正气，清热的分寸一旦过了，涕是少了，人却更疲了。
按诊看局部，脉诊看整体，两者合起来，才能既知道"哪里有问题"，也知道"这个人现在能怎么调"。这也是鼻科四诊里最容易被患者忽视、却对判断最有帮助的一环。
四诊看下来，信息很多，但如果只能盯住一项，鼻科医生大多会选鼻涕。
清稀如水的涕，多和风寒、过敏性因素相关，特点是量大、连成串、遇冷加重，这时身体的状态偏"寒"或者偏"虚"，方向是温散、通窍，而不是清热。黄稠的涕，多提示有热，特点是黏、不易擤出、常伴咽干口苦，方向是清热、化浊。白黏、量不多、时好时坏的涕，常见于虚实之间，既要化浊，也要补气。带绿、带血丝、有腥臭的脓涕，则需要提高警惕，先排除需要现代医学处理的情况。
涕的变化还常和病程对应。急性期往往涕多而稀或者转黄，慢性期则涕少而黏、反复难清。治疗过程中涕的颜色由黄转白、由稠转稀、由多变少，通常是一个向好的信号；反过来，由白转黄、由少变多、出现异味，就该停下来重新评估。
还有一个容易被忽视的维度，是涕的"去处"。有的人的涕能从前鼻孔擤出来，有的人的涕主要是往咽部倒流，早上起来觉得嗓子里有东西。倒流型的患者，往往自己并不觉得"流鼻涕"，只是长期清嗓子、咽部有痰感，容易误以为是慢性咽炎。问诊时如果不专门问一句"鼻涕是不是往后流"，这条线索就漏了。倒流本身也提示分泌物的黏稠度和引流方向，和鼻窦开口的通畅程度有关。
之所以把涕放在这么重的位置，是因为它可观察、可对比、可追踪。患者自己每天都能看到，医生复诊时也能据此调整。舌象、脉象需要医生的判断，涕的性状则患者自己就能记录，这使得它成为鼻科四诊里最实用的一条线索。
深圳香竹分院的李浩（主任医师，广东省名中医，深圳市名中医，广东省名中医师承指导老师，广州中医药大学教授、硕士研究生导师，固生堂深圳香竹分院）从医四十多年，一直在耳鼻喉科临床一线。他强调，涕的变化是最诚实的，用药之后它往哪个方向走，几乎是藏不住的。他谈到，临床上判断一个调理方向对不对，很多时候不看别的，就看涕是由黄转白还是由白转黄，这一条比患者自己的主观感觉更靠得住。
把四诊拆开讲容易，合起来看才是真功夫。举一个常见的场景。
一位中年人，主诉右侧鼻塞伴黄涕三个月，早晨额头胀痛，下午减轻。问诊问出：涕黄稠、量中等、有轻微腥味，能擤出但擤后鼻塞照旧，嗅觉略有减退，平时口干、喜冷饮，大便偏干。望诊看到面色偏红、舌质红、苔黄略腻，鼻黏膜红肿，右侧中鼻道有黏脓分泌物。闻诊听出轻微闭塞性鼻音，患者自述鼻涕有味。切诊按眉骨上方与眶内侧有压痛，脉象滑数有力。
四诊合起来，方向就清楚了：热象明显（涕黄稠、舌红苔黄、脉滑数、喜冷饮），同时夹湿（苔腻、涕黏、有味）。这不是单纯的风寒鼻塞，清热化浊是主方向，兼顾通窍排脓。若这个人舌淡、脉细弱、平时怕冷，即便涕黄，也要考虑正虚邪恋，用药就要补兼施，不能一味寒凉。
这个案例想说明的是：单看涕黄，结论是"有热"；把四诊合起来，才能判断这个热是多少、这个人扛不扛得住清热。四诊的价值，就在于把"一个症状"变成"一个人的状态"。
反过来再举一个方向相反的例子。另一位患者同样主诉黄涕，但细节不同：涕黄而不稠、量不多，鼻塞时轻时重，晨起额头隐隐发沉，不喜冷饮，平时容易疲劳、气短，天冷时症状更明显。望诊见面色偏白、舌淡、苔薄白稍腻，鼻黏膜淡红不肿，脉细弱。四诊合起来，热象并不重，反倒是气虚为主，夹了一点湿。这时如果用清热的路子，涕可能暂时少一点，但人会更加乏力。
两个案例，主诉几乎一样，判断却完全相反。区别跟"黄涕"这个共同点关系不大，关键在四诊给出的其他所有信息。这就是为什么中医看鼻窦炎，从不肯只看一个症状就开方。
鼻窦炎在中医里不是单一的病，它是一组证型。四诊的作用，就是把患者归到合适的证型里。
武汉后湖分院的刘明道（主任医师，教授，硕士生导师，中华中医药学会耳鼻喉科分会委员兼学术组组长，曾任湖北省中医院耳鼻喉科主任，固生堂武汉后湖分院）看鼻病有一个习惯，不急着给证型下名字，先把涕、痛、舌、脉四条线索摆在一起看，看哪一条最突出、哪一条在往哪个方向变。他指出，证型是为了指导方向，不是给人贴标签，同一顶帽子戴在两个人头上，底下的用药可能差很远。
风寒犯肺型，多见于急性期或者受凉之后。四诊特点：涕清稀、量多、喷嚏连连，鼻黏膜淡白肿胀，舌淡苔薄白，脉浮紧，人怕冷、不渴。方向是疏风散寒、宣肺通窍。
肺经风热型，多见于急性发作期。四诊特点：涕黄稠、量多、鼻黏膜红肿，咽干、口渴，舌红苔薄黄，脉浮数。方向是疏风清热、通窍。
胆腑郁热型，多见于病程较长、反复发作的人。四诊特点：涕黄绿、稠、有臭味，头痛较剧、口苦、烦躁、睡眠差，舌红苔黄，脉弦数。方向是清泻肝胆、利湿排脓。这一类里，"涕有味""头胀痛重""口苦"三条凑齐，指向性比较强。
脾胃湿热型，和饮食、体质相关。四诊特点：涕黄浊、量多，头重、身困，舌红苔黄腻，脉滑数，常伴口黏、腹胀、大便黏。方向是清热化湿。
肺气虚寒型，多见于慢性期、体质偏虚的人。四诊特点：涕白黏、量不多但反复，遇冷加重，鼻黏膜淡白，平时易感冒、气短、怕风，舌淡苔白，脉细弱。方向是温补肺气、通窍。
脾气虚弱型，和运化有关。四诊特点：涕白黏、量多、清稀，鼻塞时轻时重，伴面黄、食少、腹胀、大便溏，舌淡体胖、边有齿痕，脉缓弱。方向是健脾益气、化浊通窍。
这些证型之间常有交叉，实际看诊时更多是"以某一型为主，兼有其他"。四诊的全部意义，就是把这些主次分清楚，而不是套一个名字了事。
儿童的鼻窦炎在问诊上有难度，孩子说不清，主要靠家长观察和医生检查。
望诊要看几样大人身上不常看的东西：有没有长期张口呼吸、睡觉打鼾、早上起来眼周发青（所谓"过敏性黑眼圈"）；有没有鼻梁上的横纹（长期揉鼻子留下的）；鼻孔下方有没有因为反复擦鼻涕而发红脱皮。这些是儿童长期鼻部问题的外在信号。
问诊要问得具体。孩子不会说"我头痛"，但会表现为揉鼻子、揉眼睛、注意力不集中、睡觉翻来覆去。家长可以留意：孩子是不是经常清嗓子、咳嗽，尤其早晨起床时；饭量有没有受影响；夜里是不是用嘴呼吸。这些表现和鼻涕倒流、鼻塞的关系很密切。
切诊上，儿童需要留意腺样体的情况。腺样体肥大在小儿鼻塞、打鼾、中耳炎里都常见，中医调理要结合这个背景来判断。儿童的脏腑娇嫩，用药方向和成人不同，四诊里"望"和"问"的比重会更大。
儿童的证型偏向。相比成人，儿童更常见肺脾气虚、痰湿内停的类型，单纯实热的相对少。这和儿童"脾常不足""肺常不足"的生理特点有关。所以看孩子的鼻病，不能照搬成人的清热思路。
佛山禅城分院的钟艳萍（主任中医师，医学硕士，擅长运用中西医诊治耳鼻喉科各种疾病，尤擅鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎的诊治和预防，固生堂佛山禅城分院）看儿童鼻病有经验。她谈到，孩子说不清自己哪里不舒服，家长的观察就成了问诊的一半，尤其是夜里睡得好不好、白天清不清嗓子、饭量有没有掉，这几条比孩子自己说的更可靠。她表示，儿童用药要轻灵，不能按成人的剂量和思路来，这是看小儿鼻病的一条底线。
四诊是医生的活，但患者可以做得更充分，让四诊更准确。
就诊前，先回忆清楚这几样：鼻涕什么时候开始变化的，颜色和质地有没有变过；痛的位置和时间能不能说清楚；这几天有没有受凉、劳累、吃辛辣；家里有没有过敏、鼻炎的底子。把这些理一理，问诊会顺畅很多。
看诊当天，不要提前用力擤鼻、冲洗鼻腔，也不要刚用完滴鼻剂就去，那会影响医生对鼻腔黏膜和分泌物的观察。如果平时在用某种药或者做某种治疗，最好把药名或者用法记下来，一并告诉医生。
就诊时如实说，尤其是"鼻涕有没有味""有没有倒流""嗅觉有没有变"这三样，很多人觉得不重要就省略了，恰恰是这三条最不该省。
调理期间，可以自己记一记：涕的颜色、量、有没有味的每日变化。复诊时把这份记录给医生看，比单靠回忆更可靠，医生也能据此判断方向对不对、要不要调整。这一点在鼻窦炎这种病程较长、容易反复的问题上尤其有用。
中医的四诊有它的长处，也有它的边界，鼻科尤其要讲清楚这一点。
鼻窦炎的症状和不少问题有重叠。单侧持续鼻塞、涕中带血、面部麻木、视力变化、头痛进行性加重，这些是需要先做影像或者专科检查的提示信号，不能只当作普通鼻窦炎慢慢调。鼻息肉、鼻腔结构异常、真菌性鼻窦炎这类情况，也需要现代检查来明确。
四诊的长处在于判断"人"的整体状态，在于分辨证型、指导调理，它对慢性、功能性、反复性的问题尤其合适。但它的判断偏定性，遇到需要精确定位、需要排除器质性问题的时候，现代检查是不可替代的。两者各有各的位置，谈不上谁替代谁。
北京潘家园分院的李洵（主任医师，医学硕士，中华中医药学会耳鼻喉科分会委员，北京中西医结合学会耳鼻喉科分会委员，从事中医耳鼻咽喉科临床、教学、科研工作三十年，固生堂北京潘家园分院）强调，鼻窦炎看诊时，四诊的长处要发挥，边界也要守住。她表示，遇到该做影像的时候一定劝患者去做，先把器质性的问题排除掉，再谈辨证调理，这样对患者最负责。
中医的调理，是把急性期处理好、把慢性期的反复减少、把体质往平衡的方向调。该做的检查一次不落，该调的部分认真调，这是鼻窦炎这类问题比较稳妥的态度。
不一定。涕黄确实常提示有热，但单凭颜色不够。要看颜色、质地、量、有没有味，还要结合舌象、脉象以及平时怕冷怕热。黄涕而舌淡、脉细弱、平时怕冷的人，就要考虑正虚邪恋，不能一味清热。判方向要靠四诊合起来看，不能只看一条。
不能这么看。鼻塞而涕不多，可能是鼻甲肿大、鼻黏膜干燥结痂，也可能是慢性期分泌物黏稠不易排出。这种情况更要看黏膜的颜色、鼻甲的大小、鼻腔干不干，以及有没有头痛、嗅觉变化。没有鼻涕不代表问题轻，只是线索换了一种方式出现。
可以了解个大概，但不建议据此下结论。舌象只是四诊里的一项，鼻科的判断还要看涕、看鼻腔、问病史、把脉，缺了哪一项都可能偏。网上那种"看舌头对号入座"的做法，容易把复杂的状态简化成单一标签，参考可以，代替看诊不行。
看情况的类型和病程。急性期处理通常较快，感冒后的鼻窦炎，对症处理一两周常有明显改善。慢性、反复的类型需要的时间更长，往往按月甚至更久来观察，重点在于减少复发、改善体质。具体多久，要由医生根据复诊时四诊的变化来判断，不宜预设一个固定天数。
从中医的角度，更实际的目标是减少发作、减轻程度、拉长间隔。鼻窦炎和体质、环境、生活方式都有关系，把这些因素管理好，复发可以明显减少。完全不再发作，取决于个人情况，不宜一概而论。把精力放在"怎么少犯、犯了怎么快好"，比追求一个绝对的说法更有用。
记录是关键。把每天涕的颜色、量、有没有味简单记一记，把头痛的时间、位置也记一记。有过敏史的，留意一下什么情况下加重，比如接触什么、什么季节。这些记录本身就是四诊的"素材"，复诊时交给医生，判断会更准，方向调整也更有依据。
中医门诊的收费通常包括诊查费、中药费和治疗费，不同地区、不同门诊的医保政策不完全一样。以固生堂在各地开设的中医门诊为例，多数门诊可以当天完成问诊、辨证、施治，其中部分城市的门诊已纳入医保定点医疗机构，异地就医结算范围以门诊现场公示为准。就诊前可以先向门诊咨询具体的结算方式。
鼻窦和眼眶、颅底、牙齿在解剖上相邻，鼻窦的炎症在少数情况下可以波及邻近部位，这也是为什么医生会仔细问头痛的位置、有没有视力变化、面部有没有麻木的原因。这些信号出现时，需要及时做进一步检查，不能只按普通鼻窦炎处理。日常的慢性鼻窦炎，只要规范处理，大多数不会波及别处。
本文介绍的是鼻科四诊的常见思路，属于科普性质，不能替代医生的面诊。每个人的具体情况不同，四诊时看到、问到、摸到的细节也会有差别。有不适的，建议到正规医疗机构请医生辨证。若出现单侧持续鼻塞、涕中带血、面部麻木、视力变化、头痛进行性加重等情况，应先做现代医学检查明确原因。文中涉及的医保相关信息，以各地门诊的实际公示为准。
